病理申請單范本
病理切片借閱申請
患者姓名：??????????????性別???????年齡??????條形碼：?????????????????病理號：
在艾迪康醫(yī)學檢驗中心做病理學檢查，病理診斷：
現(xiàn)患者欲借病理切片前往???????????????????????????????醫(yī)院會診。
特此證明
醫(yī)師簽名：
醫(yī)院（蓋章）
備注：
借片須知：
1、實驗室確認：借閱者需提供以下資料：①完整填寫本申請單內(nèi)容（若為本中心業(yè)務代表代為辦理借閱手續(xù)，還需在備注中寫明需快遞的詳細地址、聯(lián)系人及聯(lián)系電話）?②附帶患者身份證復印件一份?③借片人需交付押金200元以上不等；
2、本申請單可作借片單使用，但必須有醫(yī)院簽字及公章，方為有效申請單；
3、借閱病理切片需交付押金200元/張，切片歸還時，押金將如數(shù)退回。
4、借閱切片應及時歸還，本市借閱限二周內(nèi)歸還，外地借閱限一月內(nèi)歸還，回執(zhí)單（借片時中心會提供）上無借閱醫(yī)院病理診斷，不辦理歸還手續(xù)；逾期不還者或是切片破損者，將不退還押金，如切片有破損或遺失，應支付賠償金，且公司將不再承擔相應責任。
5、蠟塊不外借，如需要做免疫組化，可切白片，10元/張。
6、本中心對于以上說明，保留解釋權(quán)；如有疑問，可致電免費咨詢電話：800-857-1319。
中心業(yè)務/客服經(jīng)辦人簽字：???????????????????????????（患方）借片人簽字：
聯(lián)系電話：???????????????????????????????????????????聯(lián)系電話：
日期：???????????????????????????????????????????????日期：
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