病理申請(qǐng)單范本
病理切片借閱申請(qǐng)
患者姓名：??????????????性別???????年齡??????條形碼：?????????????????病理號(hào)：
在艾迪康醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心做病理學(xué)檢查，病理診斷：
現(xiàn)患者欲借病理切片前往???????????????????????????????醫(yī)院會(huì)診。
特此證明
醫(yī)師簽名：
醫(yī)院（蓋章）
備注：
借片須知：
1、實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)：借閱者需提供以下資料：①完整填寫本申請(qǐng)單內(nèi)容（若為本中心業(yè)務(wù)代表代為辦理借閱手續(xù)，還需在備注中寫明需快遞的詳細(xì)地址、聯(lián)系人及聯(lián)系電話）?②附帶患者身份證復(fù)印件一份?③借片人需交付押金200元以上不等；
2、本申請(qǐng)單可作借片單使用，但必須有醫(yī)院簽字及公章，方為有效申請(qǐng)單；
3、借閱病理切片需交付押金200元/張，切片歸還時(shí)，押金將如數(shù)退回。
4、借閱切片應(yīng)及時(shí)歸還，本市借閱限二周內(nèi)歸還，外地借閱限一月內(nèi)歸還，回執(zhí)單（借片時(shí)中心會(huì)提供）上無借閱醫(yī)院病理診斷，不辦理歸還手續(xù)；逾期不還者或是切片破損者，將不退還押金，如切片有破損或遺失，應(yīng)支付賠償金，且公司將不再承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
5、蠟塊不外借，如需要做免疫組化，可切白片，10元/張。
6、本中心對(duì)于以上說明，保留解釋權(quán)；如有疑問，可致電免費(fèi)咨詢電話：800-857-1319。
中心業(yè)務(wù)/客服經(jīng)辦人簽字：???????????????????????????（患方）借片人簽字：
聯(lián)系電話：???????????????????????????????????????????聯(lián)系電話：
日期：???????????????????????????????????????????????日期：
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